●様式コーナー
各種届出用紙や報告書等を掲載しています。
薬局許可関係
▼申請・届出書類等
和歌山市外の場合
・【和歌山県ホームページ】薬務課「薬局・医薬品販売業・医療機器販売業・毒物劇物営業者等の許可手続きについて」
https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/050400/hanbai/hanbaitop.html
・【和歌山県ホームページ】薬務課「薬局機能情報の報告」
https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/050400/kinou/kinouhokoku.html
和歌山市内の場合
・【和歌山市ホームページ】申請書ダウンロード > 健康・衛生・医療(保健所関係) > 医薬品医療機器等法関係
http://www.city.wakayama.wakayama.jp/kurashi/shinseisyo_dl/1000384/1007338/index.html
保険薬局指定関係(近畿厚生局用)
-
「保険医療機関・保険薬局の指定等に関する申請・届出」(近畿厚生局ホームページ)
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/shinsei/shido_kansa/hoken_shitei/index.html
(※保険薬局指定申請書、保険薬局届出事項変更(異動)届、保険薬局廃止・休止・再開届、保険薬局辞退申出書などの届出書類等は上記近畿厚生局HPよりダウンロードください。) -
在宅患者訪問薬剤管理指導の届出(近畿厚生局ホームページ)
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/shinsei/shido_kansa/zaitaku/index.html
施設基準届出関係(R4版)
薬機法関連資料
薬局製剤関係
▼申請・届出書類等
和歌山市外の場合
・【和歌山県ホームページ】薬務課「薬局製剤」
https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/050400/hanbai/yakkyokuseizai.html
和歌山市内の場合
・【和歌山市ホームページ】申請書ダウンロード > 健康・衛生・医療(保健所関係) > 医薬品医療機器等法関係
http://www.city.wakayama.wakayama.jp/kurashi/shinseisyo_dl/1000384/1007338/index.html
在宅関係
- 運営規程(例)
- 介護保険サービス提供事業者としての掲示(例)(令和3年3月更新)
- 訪問薬剤管理指導を行っている旨の掲示(例)(平成30年4月版更新)
- 重要事項等説明書(試案)(令和3年3月更新)
- 契約書(例)(薬局・利用者各1通保持)
- 訪問薬剤管理指導記録簿(例)
- 医師への報告書(例)
- 患者への在宅患者訪問薬剤管理指導の説明(例)(令和元年10月版更新)
- 薬学的管理指導計画書(例)
-
居宅療養管理指導用領収書(例)
(医療保険との区別が必要) - 在宅用リーフレット
- 駐車許可申請書(和歌山県警HP)
麻薬関係
▼申請・届出書類等
・【和歌山県ホームページ】薬務課「麻薬等手続き(薬局)」
https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/050400/mayaku/mayakutesuzuki/tetsudukiyakkyoku.html
・【和歌山県ホームページ】薬務課「麻薬及び向精神薬等取扱ハンドブック(薬局)」
https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/050400/mayaku/handbook/handbooktop1.html#yakkyoku
保険関係
介護給付費請求書、明細書関係
- 2019介護給付費請求書(様式第一)
- 2019介護給付費請求書(様式第一)
- 2019居宅サービス明細書(様式第二)
- 2019居宅サービス明細書(様式第二)
- 2019介護予防サービス明細書(様式第二の二)
- 2019介護予防サービス明細書(様式第二の二)
- 居宅療養管理指導サービスコード表(令和元年10月施行版)
- 介護予防居宅療養管理指導サービスコード表(令和元年10月施行版)
- 居宅療養管理指導サービスコード表(令和3年4月施行版)
- 介護予防居宅療養管理指導サービスコード表(令和3年4月施行版)
- 「令和3年9月30日までの上乗せ分」の計算方法について
- 【参考】令和3年4月報酬改定における介護給付費明細書記載例パターン
調剤関係
調剤事故防止関係
高度管理医療機器関係
薬局掲示物(保険薬局関係)
- 一部負担金に係る掲示物【令和5年度】new
- 調剤報酬点数表(令和4年10月1日施行)new
- 生活保護の医療扶助における後発医薬品の使用原則化に関するリーフレット
- 薬の供給に関する掲示物
- 掲示物リスト(H30版)※赤字部分は、平成30年度改定に伴う変更等があります。
- 加工方法説明(H30版)※赤字部分は、平成30年度改定に伴う変更等箇所です。
- 薬局内掲示物
- 薬局外掲示物
- 薬局施設基準等に関する掲示物(H30版)※各薬局様の届出内容に加工してご利用ください。平成30年度改定に伴う変更等は赤字部分です。
- 薬局施設基準算定一覧(H30版)※各薬局様の届出内容に加工してご利用ください。平成30年度改定に伴う変更等は赤字部分です。
- 個人情報関係
- 保険証提示
- 個別の調剤報酬の算定項目の分かる明細書(H30)※一部訂正 (H30.4月3日更新)
- 健康相談掲示物
医薬品医療機器等法に関する掲示物関係
- 医薬品の安全使用のための業務手順書ひな形(偽薬対応+副作用等報告制度Ver) ※【令和2年改訂版】R2.10月8日更新
- 医薬品の安全使用のための業務手順書ひな形(健サポVer+偽薬対応+副作用等報告制度Ver) ※【令和2年改訂版】R2.10月8日更新
- 【参考資料】副作用報告制度に基づいた報告に係る手引き
- 【参考資料】医薬関係者の副作用報告ガイダンス骨子
- 薬剤師不在時間における薬局の適正な管理のための業務に関する手順書ひな形
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薬局の管理及び運営に関する事項の掲示物
(必要事項を入力してください) - 要指導医薬品及び一般用医薬品の販売に関する制度に関する事項の掲示物
- 販売記録例
- 販売者カード例
- 要指導医薬品・第一類医薬品等販売確認シート
- 調剤された薬剤及び医薬品の情報提供等のための業務に関する指針モデル
- 調剤された薬剤及び医薬品の情報提供等に関する業務手順書モデル
- 【参考】調剤された薬剤及び医薬品の情報提供等のための業務に関する指針・業務手順書の作成にあたって(令和5年6月改訂版)
- 薬局における医療安全管理指針(モデル)H19.3